Curage axillaire

Définition

Le curage axillaire consiste à enlever les ganglions de l'aisselle.

Sa réalisation à plusieurs buts. En procédant à l'analyse des ganglions retirés, cela permet de connaître le statut du cancer :

• Cancer localisé au sein (ganglions sains ou négatifs),
• Cancer développé en régional, au niveau du creux de l'aisselle (ganglions atteints ou positifs).

De ce fait, ce curage permet d'adapter au mieux les traitements complémentaires pour ne pas sur-traiter ou sous-traiter le cancer.

En enlevant les cellules cancéreuses qui auraient pu diffuser jusqu'aux ganglions lymphatiques (ganglions positifs), il permet aussi, semble-t-il, de diminuer le risque de récidives locales ou à distance (métastases), c'est donc un traitement.

Il est de ce fait informatif, pronostic et probablement thérapeutique.

Indications

Les indications du curage axillaire concernent les cancers à risque de propager des cellules cancéreuses en dehors du sein, donc des cancers dits infiltrants. Elles concernent les cancers du sein pour lesquels le ganglion sentinelle n'est pas possible, ou pas indiqué, ou certaines fois, les cancers pour lesquels un ganglion sentinelle est analysé positif (avec des cellules cancéreuses).

Modalités

Le curage axillaire est une intervention qui s'intègre généralement dans l'opération du cancer du sein, mais peut aussi être réalisé après celui-ci, lorsque les informations nécessaires à son indication, ne sont connues qu'après.

Il se réalise sous anesthésie générale souvent associé à des injections locales analgésiques soit par bloc pectoral, soit par bloc para-vertébral.

Il nécessite une incision au niveau du creux de l'aisselle (au niveau des poils). Des repères anatomiques (deux nerfs et une veine) permettent de préciser la zone à enlever. Les ganglions sont mélangés à la graisse, et ne sont pas forcément visibles.

En général, c'est une dizaine de ganglions qui sont enlevés mais leur nombre dépend de chaque patient(e). Attention, tous les ganglions ne sont pas retirés, car cela est impossible et n'améliore pas le traitement. Au contraire, cela augmente les risques de complications et d’effets secondaires.

Rarement, un petit drain (drain de redon) est positionné pour permettre de drainer le liquide qui circule au niveau des ganglions (lymphe).

En pratique 

Lors de l’organisation de votre intervention, une consultation d’anesthésie est programmée, elle est indispensable et aura lieu, au minimum, 48 heures avant.

Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste fait le point avec vous sur les modalités d’anesthésie (anesthésie générale), vérifie la faisabilité, évalue les risques et vous prescrit, quelques fois, un bilan sanguin pour vérifier sa normalité.
Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de « préadmission » sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation. Pour cela, il vous sera demandé de fournir votre carte nationale d’identité, votre carte vitale et votre carte mutuelle ainsi que le dossier préparé lors de l’organisation de votre intervention par votre chirurgien et sa secrétaire.

Un champ opératoire est effectué. Il est nécessaire de supprimer les poils du creux axillaire (creux sous le bras). Cette préparation peut être faite par vos soins la veille, en évitant le rasage pour ne pas faire de microcoupures de la peau.

L’entrée se fait généralement le matin, ou plus rarement la veille de l’intervention. La majorité des interventions sont effectuées en ambulatoire, ce qui vous permet d'entrer le matin et de sortir le soir. Vous devez être impérativement à jeun, c’est à dire sans avoir ni mangé, ni bu, ni fumé au moins 6h avant l’intervention. Le jeûn évolue est certaines choses peuvent être prises selon des règles strictes qui vous seront communiquées par écrit le cas échéant. Certains médicaments peuvent être pris également selon les recommandations de l’anesthésiste uniquement.

Votre séjour, relativement court, ne nécessite pas que vous apportiez vos affaires, en dehors de celles mentionnées. Il est recommandé de ne pas apporter d’objets de valeur…

Déroulement 

Avant de partir au bloc opératoire :

Votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante.

Rarement, un médicament vous est donné (prescrit par le médecin anesthésiste) pour vous « relaxer », c’est la prémédication. Un brancardier vous emmène au bloc opératoire. Cette étape est réalisée à pied, vous permettant de prendre en mains votre transfert. Pour cela vous serez habillée d’un peignoir et de chaussons afin de respecter votre intimité.

Avant de commencer l’intervention :

Une pose de perfusion est réalisée (petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention) et votre dossier est à nouveau vérifié par l’équipe chirurgicale. Elle vous posera à nouveau des questions sur votre identité, le type de chirurgie prévue, le côté opéré… c’est la « check-list » mise en place pour améliorer votre sécurité. C’est la même partout en France. Nous demandons aussi aux patientes de marquer au feutre le dos de la main du côté opéré, afin de multiplier les sécurités de latéralité.

Vous serez installée dans la salle d’intervention et commencera votre anesthésie.

Durée de l’intervention :

La durée de l’intervention est variable selon les actes associés nécessaires. Le curage axillaire simple dure environ 20 à 30 minutes.

Après l’intervention :

Le cathéter est laissé en place jusqu’à votre sortie. Dans de très rares cas et selon le type de technique, un petit tuyau appelé drain, peut être mis pour éviter la constitution d’un hématome ou d’un lymphocèle. Juste après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil durant une heure environ puis un brancardier vous ramènera dans votre chambre. Des antalgiques (calmants) sont prescrits si besoin.

Des anticoagulants pourront être faits par injection pour éviter des caillots dans les veines (phlébites), mais uniquement dans des cas très précis.

Durée d’hospitalisation :

La chirurgie est souvent effectuée en ambulatoire, c’est-à-dire que vous entrez le matin et sortez le soir même. Dans certaines conditions, cette chirurgie peut justifier une hospitalisation rarement plus de 2 à 3 jours.

À votre sortie :

L’infirmière du service vous remettra les premiers documents médicaux de votre séjour : le compte-rendu opératoire et une fiche de liaison en cas de nécessité précisant le type de prise en charge, les éventuelles particularités, votre traitement de sortie notifiant les consignes et recommandations.

Puis vous passerez par le service administratif avant de quitter la clinique qui clôturera votre dossier administratif et vous remettra différents documents, dont un bulletin d’hospitalisation important à conserver.

Post-opératoire 

Suites normales :

La douleur répond aux antalgiques prescrits. Des ordonnances vous sont remises comportant des antalgiques et rarement des anticoagulants qu’un(e) infirmier(e) vous fera à la maison par injection sous la peau, pour une durée variable selon les risques (en moyenne une semaine).

Un petit gonflement au niveau de la cicatrice du curage peut aussi apparaître, bien souvent sans conséquence et disparaître spontanément. Une rééducation (kinésithérapie) du bras est souvent prescrite ainsi que des soins associant une simple solution antiseptique et des pansements simples.

Consignes :

Le repos est nécessaire après l’intervention. Il sera progressivement adapté à votre condition. Ne pas porter de charges lourdes les premiers jours. Le port du soutien-gorge (souvent sans armature type de sport) est tout à fait autorisé. Il aide souvent les suites opératoires en soutenant le sein. Une brassière vous sera remise à la sortie aussi.

Il faut éviter d'effectuer des mouvements répétés et amples mais vous ne devez pas non plus bloquer le bras! La douche est bien sûr autorisée.

Arrêt de travail :

Celui-ci est fait à votre sortie. C’est une prolongation car votre hospitalisation fait partie de votre arrêt. Il est donc nécessaire de le fournir avec votre bulletin de situation remis à votre sortie. La durée sera variable en fonction surtout des traitements du cancer...

La visite post-opératoire est effectuée en général entre quinze jours à trois semaines après. C’est votre chirurgien qui vous revoit. Elle est nécessaire pour vous donner l'ensemble de vos résultats et de vous évoquer les suites à donner, s'il y a lieu.

Signes d'alerte :

Tout évènement qui vous inquiète doit vous faire contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien. De façon générale, une fièvre > 38°5C à deux reprises, des douleurs importantes, un hématome douloureux ou des saignements abondants persistants, doivent vous faire consulter.

Une collection de liquide peut se former au niveau de la cicatrice, elle est fréquente et sans gravité, c'est une lymphocèle. Bien souvent sans conséquence, elle peut être douloureuse et nécessiter une ponction et dans de rare cas se surinfecter. Bien souvent cette situation rentre spontanément en ordre après quelques semaines.

Avantages, inconvénients et risques :

Avantages

Le curage axillaire est indispensable dans certains cas pour diagnostiquer, adapter et traiter certains cancers du sein.

Inconvénients

Les inconvénients du curage concernent essentiellement la mobilité de l'épaule et les quelques précautions à maintenir durant toute sa vie pour protéger le bras.

Risques

Le risque d'hématome, de saignement important, d'abcès peut justifier, rarement, une reprise chirurgicale pour en effectuer le traitement. Plus fréquemment, une petite collection de lymphe (liquide drainé par les ganglions) peut se faire. Sa résorption est souvent spontanée.

Le risque le plus important est le lymphœdème du bras ou le "gros bras". A terme, 5 à 8% des femmes ont ce problème c'est-à-dire un œdème de la main, de l'avant-bras ou du bras qui généralement intervient plusieurs années après l'intervention. Les autres problèmes possibles à terme sont une légère diminution de la force du bras et/ou une fatigabilité rapide à l'effort.

Les risques de séquelles sont d'autant plus importants que la patiente a subi en plus du curage une irradiation au niveau de la clavicule voire au niveau de l'aisselle. Le facteur de risque principal de "gros bras" est lié à des infections qui prennent naissance au niveau de la main (ongle incarné, plaie). Ceci implique d'avoir une hygiène très rigoureuse au niveau de la main et une prise en charge des infections très précoce. Le facteur de risque secondaire est le port de charge par le bras atteint, les traumatismes localisés ou encore les sports violents pour le bras.

Longtemps des précautions comme l’interdiction de prise de sang ou la prise de tension artérielle voire l’utilisation du bras dans le jardinage ou bricolage, ont « traumatisé » les patientes ayant eu un curage axillaire. Ce n’est plus le cas ! Ces gestes sont autorisés, il suffit de bien prendre soin de ses mains et les protéger !

De façon exceptionnelle, une atteinte de certains nerfs peut entrainer une diminution de certains muscles de l'épaule, et encore plus rarement, une plaie de la veine du bras (veine axillaire) peut exister.

L'intervention nécessite également une anesthésie générale qui comporte ses propres risques, l'anesthésiste vous en parlera lors de la consultation pré-anesthésie.

Recommandation pour éviter le lymphœdème (publications de l'IGR) :

Il existe, après un curage axillaire, un risque de gonflement du bras d’origine lymphatique. L‘ablation de ces ganglions gène le fonctionnement de la circulation lymphatique. La stagnation de la lymphe dans le bras peut être responsable d’une lourdeur du bras, voire d’un gonflement appelé « lymphœdème ». Ce risque persiste pour la vie entière.

Aujourd’hui, grâce à l’évolution de la médecine, le risque d’avoir un bras gonflé à long terme après un curage axillaire est faible (de l’ordre de 5 à 8%).

Si vous avez eu un curage axillaire, il est important de connaître et de suivre certaines précautions pour éviter le lymphœdème. Elles sont listées ci-dessous. En respectant toute votre vie ces quelques conseils vous diminuerez les risques de gonflement du bras et au cours du temps vous les adapterez à votre mode de vie.

Dans la mesure du possible, éviter, avec le bras du côté du curage :

• Le port ou le déplacement de charges lourdes avec le bras concerné dans les jours suivant la chirurgie,
• Le travail répétitif prolongé : faire des pauses régulières,
• Certains sports avec efforts violents pour le bras (haltères, squash) ; préférer les sports où le bras est sollicité avec douceur : natation, gymnastique, à discuter avec votre médecin au cas par cas,
• Les piqûres, coupures, griffures : bien désinfecter,
• Tout bijou ou vêtement trop serré,
• La chaleur importante : bains chauds, sauna

Pour prévenir tout risque d’infection provoqué par une blessure ou une brûlure :

• Porter des gants pour les activités de jardinage, bricolage, manipulation de produits toxiques,
• Porter un gant protecteur pour le four,
• Éviter les coups de soleil,
• Désinfecter immédiatement et régulièrement toute lésion : griffure, piqûre, brûlure… et surveiller votre bras

Consulter un médecin rapidement pour toute apparition de :

Picotements, rougeur, lourdeur, douleur, voire d’œdème inhabituel.

Remarques importantes :

• Ces précautions ne s’appliquent pas dans le cas de ganglion sentinelle sans curage axillaire, le risque de gonflement du bras ou de la main étant quasi-nul.
• Il peut survenir, dans les mois suivant la chirurgie de curage axillaire, un petit gonflement transitoire du bras ou de la main : il est très important de le traiter rapidement en consultant votre médecin traitant qui vous prescrira des drainages lymphatiques et une par contention. Le gonflement disparaîtra rapidement dans l’immense majorité des cas.

N’hésitez pas à demander des conseils personnalisés à votre médecin et à votre kinésithérapeute.