Mastectomie totale

Cette intervention est nécessaire pour environ 20 à 30 % des cancers du sein. Sa réalisation n’est pas liée à la gravité du cancer mais plutôt à sa forme. La taille de la tumeur, une double localisation ou encore son caractère diffus nécessite une mastectomie.

Indications

L’indication d’une mastectomie est devenue moins fréquente dans le cadre du traitement du cancer du sein grâce aux progrès et à l’évolution des traitements complémentaires. D’une manière générale, l’indication de l’ablation du sein est prise lorsque l’on estime qu’un traitement conservateur du sein comporterait un risque important de récidive locale ou de traitement incomplet au niveau du sein.

Ces situations correspondent précisément aux cas ou la tumeur dépasse une certaine taille ou une certaine proportion par rapport à la taille du sein :

• Un cancer infiltrant du sein dont la taille dépasse 3 centimètres d’emblée ou après une première chimiothérapie si la taille du sein ne le permet pas,
• Un cancer in situ dont la taille ne permet pas d’obtenir un résultat esthétique convenable,
• Les tumeurs multifocales : deux tumeurs cancéreuses voire plus dans le même sein, à des endroits différents,
• Les récidives d’un cancer du sein déjà traité par un traitement conservateur avec radiothérapie,
• Un traitement d’un cancer du sein si l’on a connaissance d’une mutation génétique qui expose à un peu plus de risques,
• Une chirurgie prophylactique dans certaines situations après validation en RCP.

Modalités

L’intervention se déroule le plus souvent sous anesthésie générale. L’incision est oblique, en forme d’ellipse, la plus basse possible afin de ne pas être visible dans le décolleté. La cicatrice est peu visible mais dépend de la façon de cicatriser, de la taille du sein et du poids de la patiente ainsi que de la position du cancer initial. Ce geste est souvent complété par un curage axillaire ou le prélèvement d'un ganglion sentinelle. La position sur la table d'intervention est allongée et le bras du côté du sein opéré est mis à 90°.

Dans certains cas de cancer, mais pas pour tous, afin de corriger la perte de relief du sein et de diminuer le préjudice esthétique, une reconstruction immédiate pourra être proposée. Sinon, c'est à distance de tous les traitements complémentaires qu'une reconstruction secondaire ou différée pourra être proposée.

En pratique

Lors de l’organisation de votre intervention, une consultation d’anesthésie est programmée. Elle est indispensable et aura lieu, au minimum, 48 heures avant.

Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste fait le point avec vous sur les modalités d’anesthésie (anesthésie générale, ou rarement locorégionale), sur les possibilités d’analgésie locorégionale (injection locale de produit pour calmer la douleur après l’intervention), vérifie la faisabilité, évalue les risques et vous prescrit, si nécessaire, un bilan sanguin pour vérifier sa normalité.
Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de « préadmission » sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation. Pour cela, il vous sera demandé de fournir votre identité, votre carte vitale, votre carte mutuelle, et le dossier préparé lors de l’organisation de votre intervention par votre chirurgien et sa secrétaire.

Un champ opératoire est effectué. Il est nécessaire de supprimer les poils du creux axillaire (creux sous le bras) et les poils éventuels de l'aréole du sein. Cette préparation peut être faite par vos soins la veille, en évitant le rasage pour ne pas faire de micro-coupures de la peau.

L’entrée se fait généralement le matin ou plus rarement la veille de l’intervention. La majorité des interventions sont effectuées en ambulatoire ce qui vous permet d'entrer le matin et de sortir le soir. Vous devez être impérativement à jeûn, c'est-à-dire sans manger, ni boire, ni fumer, si vous rentrez le matin même. Le jeûne évolue est certaines choses peuvent être prises selon des règles strictes qui vous seront communiquées par écrit le cas échéant. Certains médicaments peuvent être pris selon les recommandations de l’anesthésiste uniquement.

Votre séjour relativement court ne nécessite pas que vous apportiez vos affaires, en dehors de celles mentionnées. Il est recommandé de ne pas apporter d’objets de valeur… Si votre hospitalisation nécessite de rester quelques jours, il faut que vous apportiez vos affaires, comme une tenue pour dormir, une trousse de toilette, vos serviettes de bain et tout ce que vous souhaitez.

Déroulement

Avant de partir au bloc opératoire :

Votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante et un médicament peut vous être donné (prescrit par le médecin anesthésiste) pour vous « relaxer », c’est la prémédication. Un brancardier vous emmène au bloc opératoire. Cette étape est réalisée à pied vous permettant de prendre en mains votre transfert. Pour cela vous serez habillée d’un peignoir et de chaussons afin de respecter votre intimité.

Avant de commencer l’intervention :

Une perfusion sera posée (petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention). Votre dossier est à nouveau vérifié et l’équipe chirurgicale vous posera à nouveau des questions sur votre identité, le type de chirurgie prévue, le côté opéré… C’est la « check-list » mise en place pour améliorer votre sécurité, C’est la même partout en France. Nous demandons aussi aux patientes de marquer au feutre le dos de la main du côté opéré afin de multiplier les sécurités de latéralité. Vous serez installée dans la salle d’intervention et votre anesthésie commencera.

Durée de l’intervention :

Elle est variable selon les actes associés nécessaires. La mastectomie simple dure environ 30 minutes. Si un ganglion sentinelle ou un curage axillaire est effectué, la durée totale est d'environ 45 à 60 minutes.

Après l’intervention :

Le cathéter est laissé en place jusqu’à votre sortie. Dans de très rares cas et selon le type de technique, un petit tuyau appelé drain peut être mis pour éviter la constitution d’un hématome ou d’un lymphocèle. Juste après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil durant une heure environ puis un brancardier vous ramènera dans votre chambre.

Des antalgiques (calmants) sont prescrits si besoin. Dans certains cas, le médecin anesthésiste a posé avant l'intervention un cathéter au niveau des nerfs qui couvre le site de la chirurgie afin de passer un calmant directement au contact de la cicatrice. C'est l'analgésie locorégionale appelée analgésie paravertébrale ou pectorale. Des anticoagulants pourront être faits par injection pour éviter des caillots dans les veines (phlébites), mais uniquement dans des cas très précis.

Durée d’hospitalisation :

La chirurgie est souvent effectuée en ambulatoire, c’est-à-dire que vous entrez le matin et sortez le soir même. Dans certaines conditions, cette chirurgie peut justifier une hospitalisation rarement plus de 2 à 3 jours. Si un drain est en place, il ne contre-indique pas votre sortie et peut être géré à la maison. Un guide pratique et une boite complète vous est proposée à la sortie pour faciliter ces soins.

À votre sortie :

L’infirmière du service vous remettra les premiers documents médicaux de votre séjour : Le compte-rendu opératoire et une fiche de liaison en cas de nécessité, précisant le type de prise en charge, les éventuels particularités, votre traitement de sortie en notifiant les consignes et recommandations.

Puis vous passerez par le service administratif avant de quitter la clinique qui clôturera votre dossier administratif et vous remettra différents documents dont un bulletin d’hospitalisation important à conserver.

Post-opératoire

Suites normales :

La douleur répond aux antalgiques prescrits. Des ordonnances vous sont remises comportant des antalgiques et rarement des anticoagulants qu’un(e) infirmier(e) vous fera à la maison par injection sous la peau pour une durée variable selon les risques (en moyenne une semaine). Des soins sont prescrits associant un simple antiseptique et des pansements simples. Si un drain est en place, des soins spécifiques auront lieu.

Consignes :

Le repos est nécessaire après l’intervention. Il sera progressivement adapté à votre condition. Ne pas porter de charges lourdes les premiers jours.
Le port du soutien-gorge (souvent sans armature type de sport) est tout à fait autorisé, il aide souvent les suites en soutenant le sein. Une brassière vous sera remise à la sortie aussi.
Il faut éviter d'effectuer des mouvements répétés et amples surtout si l'intervention c'est associée à un curage axillaire mais vous ne devez pas non plus bloquer le bras! La douche est bien sûr autorisée.
Pour votre confort et si vous le souhaitez, l'équipe soignante vous remettra une pochette d'information qui contient entre autre un soutien-gorge provisoire en tissu que vous pourrez mettre avec votre prothèse en tissu, prescrite avant votre hospitalisation. Celle-ci est à porter durant les premières semaines le temps de la cicatrisation à votre convenance.

Arrêt de travail :

Celui-ci est fait à votre sortie. C’est une prolongation car votre hospitalisation fait partie de votre arrêt. Il est donc nécessaire de fournir votre bulletin de situation remis à votre sortie avec votre arrêt de travail. La durée dépendra du projet thérapeutique lié au traitement de votre cancer...

La visite post-opératoire :

La visite post-opératoire est effectuée en générale entre quinze jours à trois semaines après. C’est votre chirurgien qui vous revoit. Elle est nécessaire pour vous donner l'ensemble de vos résultats et de vous évoquer les suites à donner, s'il y a lieu.
C'est aussi lors de cette consultation, que l'ordonnance pour une prothèse externe vous est remise. Lorsque la cicatrisation sera acquise, l’utilisation des prothèses externes « anatomiques » sera possible. Elles s’intègrent dans le soutien-gorge ou peuvent être adhésives par contact.

Signes d'alerte :

Tout évènement qui vous inquiète doit vous faire contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien.

• Une fièvre > 38,5°C à deux reprises
• Des douleurs importantes
• Un hématome douloureux
• Des saignements abondants persistants
• Des problèmes de cicatrisation.

Une collection de liquide peut se former au niveau de la cicatrice, elle est fréquente et sans gravité, c'est un lymphocèle. Bien souvent sans conséquence, il peut être douloureux et nécessiter une ponction et dans de rare cas se surinfecter. Bien souvent cette situation rentre spontanément en ordre après quelques jours ou semaines.

Avantages, inconvénients et risques :

Avantage :

• Réduction du risque de récidive ou d’évolution de la maladie,
• Absence de radiothérapie externe complémentaire dans certains cas.

Inconvénients :

• Préjudice esthétique,
• Diminution de la sensibilité de la peau,
• Déséquilibre du thorax selon le poids du sein restant (intérêt des prothèses mammaires externes).

Risques :

• Hématome post-opératoire,
• Collection de lymphe sous la peau justifiant parfois une ponction évacuatrice (lymphocèle),
• Lymphangite,
• Infection, abcès post-opératoire : traité par des antibiotiques ou par une reprise chirurgicale,
• Cicatrice disgracieuse,
• Les risques des gestes complémentaires s'associent également (curage axillaire ou ganglion sentinelle).